NOMBRE APELLIDO DIRECCIÓN
PROFESIÓN E-MAIL TELÉFONO
CIUDAD ESTADO PAÍS
ASUNTO  
DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO CONTRA QUIEN PRESENTA SU QUEJA
NOMBRE PUESTO DEPENDENCIA
FECHA DE SOLICITUD DEL SERVICIO MOTIVO ¿TIENES PRUEBAS?
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OTRO		 SI NO
QUEJA O DENUNCIA
(NARRACIÓN DE HECHOS, ¿QUE INFORMACIÓN SABES QUE EXISTE Y NOS PUEDE AYUDAR A COMPROBAR LA IRREGULARIDAD?)